“吴大夫，我刚买菜回来，顺便来测个血压。”18日上午，年近八旬的华大爷拎着菜篮子就走进了苏州市锦帆社区卫生服务中心。看到“老熟人”登门，家庭医生吴燕芳熟练地翻开老人的健康档案，准备登记当天测量的血压数值。高血压是华大爷十几年的“老毛病”了，之前他总是忘记吃药，病情常有反复。后来，在吴医生帮助下，血压一直控制得很稳定。

“说起来是健康教育、慢病随访，但我们跟老人不会说得这么专业。就是提醒他，记得要定期来跟我们聊聊天。”吴医生等老人走远后告诉记者，“像华大爷这样的老人在附近有不少，身体还算硬朗，就是有点慢性病，总不记得吃药。你让他们总往大医院跑也不现实。所以，我们就定期请他们来坐坐，陪他们聊聊天，顺便提醒他们吃药，再帮他们检查检查。慢慢地，他们药也记得吃了，病情也不容易反复，身体好多了。”

地处泰州靖江市城乡结合处的滨江新区，大多数居民对自身健康不太关注。倪女士就是滨江新区富阳社区的一位居民，10年前打工时不慎被木棍砸伤致残，行动不便。因子女长期在外地工作，平时她哪里不舒服就自己从家里药箱找药解决。社区卫生服务站的家庭医生仇金兰得知这一情况后，第一时间上门。一番交流下来，发现倪女士药箱里竟然还有不少过期药品。从那之后，仇医生会定期给倪女士准备一些常备药品，经常上门来看望她。对倪女士而言，仇医生不只是医生，更像是家人。

仇金兰告诉记者，不规范用药的情况在当地还比较普遍，超剂量用药、自行减量用药、服用过期药等也不是个例。为此，仇金兰和同事通过上门走访、电话随访等方式，为一些居民提供居家科学用药服务。

回忆起当初在社区推进家庭医生签约服务时的经历，南通市三厂街道社区家庭医生工作室的宋凯萍医生不禁摇了摇头，“那时候很多人对家庭医生不理解，觉得我们是推销的，有的连门都不让进，很不认可。”

“不过，这两年借助媒体宣传，以及我们在社区实打实的付出，通过身边人的变化让他们看到了签约家庭医生对健康管理的好处，大家慢慢地也接受了我们。”翻开厚厚的居民健康档案，宋医生为“被认可”感到欣慰。

今年73岁的陈大娘几年前查出高血压，大娘的儿子要定期请假带大娘去医院检查和开药。受疫情影响，最近想去医院更加不便。宋凯萍知道情况后，第一时间上门介绍家庭医生服务内容，陈大娘起初半信半疑，不认为面前这个“小医生”能取代大医院的作用。但宋凯萍坚持定期上门随访，指导用药。慢慢地，老人的病情得到了缓解，也认可了宋医生的服务，顺利签约了家庭医生。“宋大夫还是很专业的，在她的指导下用药，我再也没有头晕过了。”

记者在采访中发现，几乎每个家庭医生团队的微信群里，每天都有成百上千条来自居民的问题。疫情期间，为了坚持给居民们做好健康服务工作，大家只能抽出下班时间为居民开药、量血压、上门走访。也正是这份坚守，让这些家庭医生成为了居民们的“贴心人”。

17日，记者走进南京市栖霞区吴边社区卫生服务站，看到尧化社区卫生服务中心的家庭医生纪加宽正在给居民开药。屋子里，两位老人聊着养生经，纪加宽则帮老人挂号、开单、拿药。吴边家庭医生团队共有9名成员，其中纪加宽是退休返聘医生。目前，整个团队承担着吴边及翠林山庄两个社区近1.4万人口的基本公共卫生及医疗服务。家庭医生团队电子签约1000余人次，个性化服务包也正在有序开展。团队改变了过去只给患者量血压、测血糖的单一模式，增加了心电图检查、临床生化抽血送检、放射彩色B超精准化预约检查、中医适宜技术等服务。

记者发现，家庭医生的电脑后台不仅可以看到社区签约居民电子健康档案，还能直接看到各项检查的具体明细费用。其中，签约家庭医生的居民检查费用普遍要比未签约居民低。在糖化血红蛋白检查这一项，未签约居民是62.3元，而签约居民费用为51.9元。随后，记者又在栖霞区卫生服务中心的墙上看到签约家庭医生可以不限次数测血压、免门诊挂号费、65岁以上老人每年免费全身体检一次等“健康礼包。”

签约家庭医生需要费用吗？2017年底，江苏家庭医生签约服务收费政策就已发布，明确签约服务费分为基本公共卫生服务包、健康管理综合服务包和个性化服务包三类。“基本包”免费向居民提供，比如高血压患者一年可享4次免费血压测量，重症精神病人免费服药等；“健康包”由地方在省定项目指导价的范围内定价；“个性包”则按“江苏省家庭医生签约服务项目库”提供菜单式服务，由居民根据健康需求自主选择，并按现行价格累加计算。以已经出台收费政策的南京市为例，提供的包括“基本包”和“健康包”在内的12项基础服务包，一年收费90元，其中个人支付15元，还可以从医保的个人账户列支。

在徐州市宣武社区卫生服务中心，王洪鸽团队的工作人员通过健康一体机对居民进行身高、体重、血压及血糖、血氧饱和度等一般检查。与此同时，他们还开发了一个“智慧家医”APP，签约子女可以通过APP实时查看父母的健康档案、用药和健康数据监测细节。

仇金兰医生告诉记者，签约居民可通过身份证读卡器读取身份证生成条形码，再凭此条形码进行身高、体重、血压、心电图、B超、生化常规、尿常规等常规项目的检查。这些体检数据将自动生成动态的居民电子档案，进行智能化分析，整合数据，自动汇总，生成体检报告，并可同步上传到工作平台。

除此之外，家庭医生还可为签约居民打通急难患者绿色转诊通道。丁先生是一名出租车司机，也是南京市栖霞社区卫生服务中心邹涛家庭医生团队的签约居民，年纪轻轻的丁先生总感觉胸口疼痛，想着可能是坐久了，便去找邹医生开点膏药。听完丁先生的描述，邹涛赶紧给丁先生做了心电图，结果显示为左心室劳损。

有多年临床经验的邹涛知道，情况绝对不像丁先生说的那样贴膏药就行。为了不错过最佳救治时间，邹涛家庭医生团队一边紧急和江苏省中西医结合医院专家进行会诊对接，一边联系丁先生家属，最终确定通过“绿色通道”将他转诊至上级医院进行治疗。“上级医院的最终诊断结果是扩张性心肌病，这种疾病五年生存率不到30%。还好我们转院及时，现在病人康复出院还生了二胎宝宝，我也一直跟踪随访。”

策划 曾智

记者 鲁冬妮

摄像 吴瀚