2021年惠民保业务接近收官。截至目前，全国参保人数已接近9000万人，保费超过80亿元，预计到今年12月底参保人数有望突破一个亿。

“截至2021年12月，太保寿险惠民保业务已上线33个项目覆盖12个省级行政区，7个主承保项目中销售期结束的6个项目参保率均在30%以上。今年惠民保项目增速尤为迅猛，累计覆盖2000余万参保人，占全国惠民保已覆盖参保人群的四分之一，稳居行业梯队前列。”中国太保寿险董事长潘艳红在近日举办的“惠民保”沟通会上透露。

（罗葛妹 摄）

太保寿险惠民保业务高质量发展背后有何成功经验？如何确保该项目有足够的参保率和续保率，确保资金不穿底并保证足够的赔付率？

主承保项目参保率均超30%

中国太保寿险政保业务部总经理刘杰介绍道，太保寿险围绕长三角国家战略惠民保业务整体达成“四点五圈”重点城市覆盖，累计承办33个项目，其中7个主承保项目，覆盖浙、川、粤、鲁、苏、琼、渝、云、沪、京、辽、湘12个省级行政区。

刘杰补充指出，目前全国共有17个惠民保项目的市场参保率超过20%，太保寿险均有参与，其中有6个为主承保，主承保项目参保率均超过30%，分别为上海沪惠保（39%）、衢州惠衢保（73%）、绍兴越惠保（67%）、淄博齐惠保（35%）、嘉兴大病无忧（65%）和舟山舟惠保（50%）。

值得一提的是，太保寿险在上海、绍兴、衢州、嘉兴、淄博等地的主承保实践中，除参保率持续行业领先外，所展现的产品开发、系统运营、理赔服务等专业能力，以及对惠民保业务政策和发展方向的深入理解研究，获得相应地区政府的高度认可。

以上海项目为例，“沪惠保”以提升基本医保基金效率和客户满意度为出发点，锚定保障本位，深化客户服务，是保险行业主动创新、服务民生的典型案例。在上海市委市政府的正确领导下，在上海市医保局、银保监局的指导和支持下，中国太保寿险秉持惠民初心、践行责任担当，为上海市多层次医疗保障体系建设献策献计，为上海市人民群众的健康保障出智出力，并发挥示范引领作用，积极推进上海惠民保项目高质量发展。“沪惠保”参保人数累计超过739万人，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，参保率达38.5%。

打造“太惠保”整体解决方案

2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了“促进多层次医疗保障体系发展”“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”的要求。国家政策支持下，随着各地医保体系愈加成熟，为着力解决各地参保群众的保障缺口和就医压力，城市定制型商业医疗保险——“惠民保”应运而生。惠民保作为一种新业态的商业健康保险，符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求，是政商融合健康险的典型模式，是完善医疗保障制度的重要探索。

潘艳红表示，多年来，中国太保寿险在太保集团指导下积极服务健康中国战略，参与国家医疗保障三支柱体系建设。尤其是2019年以来，围绕国家多层次医疗保障体系建设，以提升基本医保基金效率和客户满意度为出发点，锚定保障本位，深化客户服务，以“一城一策”属地化定制策略积极推进城市定制型商业医疗保险（惠民保）项目在各地市落地实施。

太保寿险自介入惠民保伊始，即明确坚持高质量发展的长期主义经营路线。一是坚持在医疗保障局指导和银保监局监督下，围绕国家多层次医疗保障体系建设开展工作；二是坚持产品和服务内容体现真惠民、真保障、真便民；三是坚持着力提升专业化、体系化、科技化支持下的核心运营能力。通过项目实践，目前已经形成了“太惠保”品牌的城市定制型保险整体解决方案，该方案覆盖产品、系统、运营、推广和服务全流程。

产品创新+政商协作

惠民保遍地开花背后，仍面临着筹资可持续以及支付可持续两大挑战。为实现高质量可持续发展，太保寿险如何确保惠民保项目足够的参保率和续保率？

中国太保寿险常务副总经理王光剑表示，从公司过去2年多的经营项目经验，以及通过对市场已经开办的惠民保业务模式与推广路径分析，要在坚持经营品质和实现保本微利的前提下，不断提升参保率和继续率，以下几方面很关键很重要：

一是数据赋能下的产品创新。

增强对参保人需求端的吸引力，进一步加强政策衔接紧密性，强调“待遇可衔接、补位可分层”提高惠民保的保障功能，承保项目需基于基本医保和大病保险等近三年的数据，根据当地疾病谱特点、医保基金运行情况、可纳入医保目录外药品等综合因素进行精算和设计，形成基本医保“保基本”与商业健康保险“补充层”清晰界限的待遇目录范围，另外探索高发病、专病、罕见病保障，可以考虑结合技术手段拓展不同客群的需求，服务方面进行定制产品整合、政府支持筹资、跨产业药企合作服务等不同的业务模式，朝着长期险、专病险、管理式医疗险等多方面，从而为参保人提供重服务、强管理的有益保障。

以“沪惠保”为例，其产品采用“一城一策”的设计方案，与上海市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，中国太保寿险牵头“共保体”产品组运用保险精算和大数据分析技术，为沪上百姓定制普惠型商业健康保险产品，响应上海参保群众医保范围外的实际医疗保障需求。“沪惠保”的产品设计是在对上海市历史医疗数据准确分析基础上，结合自愿参保的特点，整体风险评估后确定的。

此外，惠民保从产品设计理念、产品定价测算、投保理赔等服务全流程等均需要依赖于数据的获取及应用。

二是政商协作提升参保率。

参保率是惠民保项目可持续推进的重要前提和关键要素。但从全国来看，惠民保产品的参保率差异很大，最低的不足1%，而最高达89%，普遍在1%-15%之间。惠民保项目的政府指导支持力度，共保模式等均对参保率起着关健性作用，充分发挥政府指导力量，结合商保公司强大的地推能力，结合全媒体全渠道同频共振，可以有效提升项目参保率。

如浙江省惠民保项目发展水平高于全国整体水平，形成惠民保参保率“高地”，离不开政府的支持和推动。浙江省将其视为建设共同富裕示范区的重要部署之一，有力地推动了参保率的提升。

再如“沪惠保”，创新性地推出“公域+私域、线上+线下、激励相容、风险共担”的上海模式，建立公、私域差异化宣推，各共保体成员的共保比例采用公、私域固变结合，私域推广结果决定公域激励的方式，全面调动各共保体成员的积极性，形成“沪惠保”宣推有机体。

建立风险共担机制

那么，又该如何确保资金的不穿底并保证足够的赔付率？

王光剑称，目前来看，惠民保产品的赔付率总体可控，个别赔付较低的项目也在政府指导下进行保障责任调整，旨在探索“普惠”保障和商业运作之间的平衡。随着项目赔付情况逐步明朗，产品设计还需要基于年度赔付情况重新测算，并在政府指导下调整产品责任。在项目持续发展中秉承稳健经营、长期发展的理念，探索“普惠”保障和商业利益之间的平衡，最终实现保司保本微利下的惠民利民。

随着基本医保支出压力越来越大，顶层设计愈发强调构建“多层次医疗保障体系”，商业健康保险作为其中一环，受到各方重视。近年来，城市定制型商业医疗保险（惠民保）业务先后经历了萌芽期（2015）、探索期（2016-2019）、爆发期（2020）及规范发展期（2021）四个阶段。尤其是2020年以来，惠民保迅速席卷全国，超出预期。但也真实反映出人民群众对健康保障的巨大需求，已超过当下传统商业健康保险的影响。

在政策不断升温、市场多方努力协同加持的条件下，未来几年人口老龄化加剧、健康需求持续释放等原因，是一条必然且有效的解决路径。作为商保公司在完善我国多层次医疗体系的重要尝试和保险创新，兼具政策和商业的双重属性。

鉴于惠民保业务规律和当前市场实践经验，通过建立风险共担机制的“共保体模式”，实现惠民保产品真正意义上的共保及风险平滑，从机制上保障项目的可持续运营及发展，最大程度保障参保人权益。这是可持续的机制保障。此外，政府持续指导支持、老百姓得实惠、商保保本微利等均是惠民保可持续发展的重要前提。

“当然未来几年，项目可持续运营也存在着诸多挑战。”王光剑指出，首先，产品设计及测算方面，由于大部分项目经营时间短（不超过3年）、经验数据不足，更需要政府指导下强化医疗保障领域数据赋能支持。其次，参保率是惠民保项目可持续推进的重要前提和关键要素。为实现这一目标，则需要充分发挥政府指导力量，结合商保公司的宣传推广能力，建立线上、线下立体式宣推网络全方位推动参保率提升。最后，市场方面，出现政府参与程度不一、一城多款落地，都直接影响了“跑量”的惠民保市场争夺战，还有待医保局、银保监局和市场的多方努力坚持，形成契约化与市场化的良性发展秩序。